-->
A.
Health and Physycal Development ( HPD )
1.
Badan mudah
menjadi lelah.
2.
Badan kurus.
3.
Badan gemuk.
4.
Tidak cukup
latihan jasmani.
5.
Tidak dapat
cukup tidur.
6.
Badan tak sekuat
apa yang saya kehendaki.
7.
Tidak cukup
mendapatkan udara yang segar dan sinar matahari.
8.
Sering sakit.
9.
Terancam oleh
penyakit yang gawat.
10. Takut dioperasi.
11. Sikap berdiri yang tidak baik.
12. Raut muka yang tidak baik.
13. Badan terlalu pendek.
14. Badan terlalu tinggi.
15. Keadaan tubuh kurang menarik.
16. Kerap kali sakit kerongkongan.
17. Kerap kali sakit salesma (pilek).
18. Sering sakit gigi.
19. Sukar berbicara.
20. Mata kurang baik/terang.
21. Sering sakit kepala
22. Tidak teratur datang bulannya.
23. Kurang mempunyai nafsu untuk makan.
24. Selalu mengantuk saja.
25. Sering sakit perut.
26. Makanan tidak bergizi.
27. Kurang pendengaran.
28. Mempunyai cacat jasmani.
29. Tidak dapat bergerak secara lincah.
30. Mempunyai penyakit yang kronik.
B.
Finance, Living Conditions and Employment ( FLE )
1.
Tidak cukup
mempunyai pakaian yang pantas.
2.
Terlalu sedikit
uang untuk membeli pakaian.
3.
Mempunyai uang
yang kurang dari teman-teman.
4.
Tidak dapat
mengatur soal keuangan.
5.
Pada waktu ini
saya membutuhkan pekerjaan sambilan.
6.
Mempunyai hutang
untuk ongkos sekolah.
7.
Takut tidak
dapat langsung bersekolah karena biaya.
8.
Membutuhkan
biaya untuk melanjutkan sekolah.
9.
Sekolah dengan
keuangan yang sedikit.
10. Meragukan bahwa sekolah mempunyai nilai untuk
mendapatkan uang.
11. Memerlukan keuangan untuk memelihara kesehatan.
12. Terlalu memperhitungkan pengeluaran uang.
13. Hidup dalam lingkungan orang-orang miskin.
14. Kesukaran keuangan dalam keluarga.
15. Tidak suka menggantungkan diri pada keluarga dalam
soal keuangan.
16. Hidup dalam keadaan yang tidak stabil.
17. Kekurangan uang untuk hidup sendiri.
18. Tidak mempunyai uang untuk membeli buku-buku.
19. Karena keuangan yang terlalu sedikit.
20. Terlalu banyak persoalan mengenai keuangan.
21. Bosan pada makanan yang selalu sama.
22. Uang terlalu sedikit untuk mondok.
23. Sumber penghasilan yang tidak tertentu.
24. Tidak mempunyai cukup uang untuk rekreasi.
25. Memerlukan pekerjaan untuk menambah penghasilan.
26. Lebih mementingkan kerja di luar dari pada
bersekolah.
27. Bekerja sampai jauh malam.
28. Bekerja untuk biaya sekolah.
29. Mendapatkan upah yang rendah.
30. Tidak puas dengan pekerjaan sambilan yang sekarang
ini.
C.
Social and Recreational Activities ( SRA )
1.
Tidak mempunyai
waktu yang cukup untuk rekreasi.
2.
Kegiatan belajar
terlalu sedikit.
3.
Tidak mempunyai
tempat untuk menjamu teman-teman.
4.
Ingin belajar
bagaimana menjamu teman-teman.
5.
Mudah menjadi sakit
sekalipun menghadapi masalah sosial yang sepele.
6.
Malam Minggu
yang membosankan.
7.
Kehidupan sosial
yang sangat sempit.
8.
Merasa canggung
dalam perkumpulan-perkumpulan.
9.
Sukar bergaul
dengan teman-teman lain.
10. Tidak berpengalaman dalam pembicaraan/percakapan.
11. Di Sekolah dianggap ketinggalan jaman.
12. Tak ada sesuatu yang menyenangkan yang dapat
dikerjakan di hari tua.
13. Tidak mempunyai hobby.
14. Tidak pernah menikmati sesuatu.
15. Adanya keinginan untuk belajar menari tetapi
terhalang.
16. Tidak yakin akan kebenaran sopan santun yang ada
dilingkungan saya.
17. Merasa canggung dalam berkencan.
18. Tidak tahu apa yang harus saya kerjakan pada waktu
berkencan tersebut.
19. Tidak tahu bagaimana memilih pakaian.
20. Tidak dapat bergaul dengan lancer.
21. Tidak cukup waktu untuk mengurus kepentingan diri
sendiri.
22. Tidak cukup waktu untuk berolah raga
23. Tidak cukup waktu untuk menikmati kesenian.
24. Terlalu sedikit waktu untuk mendengarkan radio.
25. Terlalu sedikit kesempatan untuk pergi ke sekolah (
di luar jam sekolah ).
26. Tidak dapat mengatur kehidupan diri sendiri dengan
baik.
27. Sedikit sekali waktu untuk mengerjakan apa yang saya
inginkan.
28. Terlalu banyak mengikuti kegiatan sosial
(perkumpulan, organisasi).
29. Terlalu banyak waktu untuk belajar.
30. Sedikit sekali kesempatan untuk membaca apa yang
saya inginkan.
D.
Social Psychological Relations ( SPR )
1.
Pemalu.
2.
Sukar atau
lambat untuk mendapatkan teman.
3.
Tidak mempunyai
teman yang intim di sekolah.
4.
Orang menyebut
saya angkuh ( tinggi hati/sombong ).
5.
Perasaan mudah
tersinggung.
6.
Merasa diri saya
tidak terkenal.
7.
Menjadi tertawaan
orang.
8.
Menjadi bahan
pembicaraan orang.
9.
Merasa selalu
diawasi oleh orang lain.
10. Merasa rendah diri.
11. Menyatakan sesuatu yang tidak benar.
12. Saya dianggap orang aneh.
13. Menjadi celaan orang lain.
14. Sering melukai perasaan orang lain.
15. Kehilangan kawan dekat.
16. Tidak ada persesuaian faham dengan teman-teman.
17. Membenci seseorang.
18. Dibenci oleh seseorang.
19. Suka berdebat.
20. Mudah cemburu.
21. Menginginkan kepribadian yang lebih menyenangkan.
22. Kurang mampu untuk menjadi pemimpin.
23. Mudah terpengaruh oleh orang lain.
24. Sukar/tidak dapat menilai teman.
25. Salah dalam memilih teman.
26. Tidak berhasil untuk mendapatkan kepercayaan dari
orang lain.
27. Mudah menjadi panic.
28. Merasa bahwa tak seorangpun untuk menyatakan tentang
kesulitan saya.
29. Tidak suka mengatakan tentang persoalan saya
sendiri.
30. Terlalu banyak mempunyai persoalan tentang diri
sendiri.
E.
Personal Psychological Relations ( PPR )
1.
Terlalu banyak
memusatkan perhatian kepada diri sendiri.
2.
Menganggap
hal-hal terlalu berat/serius.
3.
Penggugup.
4.
Terlalu mudah
mendapatkan kegembiraan.
5.
Tidak mempunyai
kesenangan.
6.
Selalu sedih
7.
Sukar untuk maju
dengan lancer.
8.
Tidak dapat
mengerjakan sesuatu dengan baik.
9.
Sangat mudah
putus asa.
10. Kadang-kadang saya berpikir sebaiknya tak usah
lahir.
11. Banyak keadaan yang tidak memberikan kebahagiaan.
12. Mengkhawatirkan sesuatu yang tidak penting.
13. Suka melamun.
14. Mudah lupa.
15. Takut ditinggal sendirian.
16. Pemarah/mudah marah.
17. Keras kepala.
18. Ceroboh/kurang teliti
19. Pemalas
20. Kurang hati-hati.
21. Takut berbuat salah.
22. Tidak dapat mengambil keputusan sendiri.
23. Kurang percaya kepada diri sendiri
24. Kehilangan tujuan hidup.
25. Tidak dapat menghargai apa yang saya kerjakan tiap
hari.
26. Terlalu banyak mempunyai persoalan tentang diri
sendiri.
27. Tidak mau menghadapi persoalan yang ada sekarang.
28. Sering bermimpi yang buruk-buruk.
29. Sering bingung
30. Mempunyai pikiran untuk bunuh diri.
F.
Courtship, Sex and Married ( CSM )
1.
Terlalu jarang
berkencan,khususnya dengan jenis lain.
2.
Tidak dapat
bergaul dengan teman jenis lain.
3.
Merasa kurang
mempunyai daya tarik.
4.
Sudah mempunyai
pacar yang tetap.
5.
Cinta dengan
sesorang yang tidak mungkin dikawini.
6.
Gagal dalam
memilih pacar.
7.
Tak ada rasa
tertarik dengan jenis lain.
8.
Ragu-ragu apakah
saya dapat langsung dengan pacar saya.
9.
Terganggu dengan
pikiran tentang perbuatan seksual.
10. Saya tidak percaya dengan diri sendiri.
11. Malu berbicara tentang seks.
12. Tidak cukup pengetahuan tentang masalah seks
13. Mempunyai penyakit yang dapat menghambat dalam
bergaul dengan jenis lain.
14. Takut berhubungan erat dengan jenis lain.
15. Meragukan apakah saya akan mendapatkan teman hidup
yang cocok.
16. Saya bergaul dengan seseorang yang tidak disenangi
oleh keluarga saya.
17. Karena jatuh cinta pada seseorang.
18. Sudah memilih pacar tertentu.
19. Bingung memilih pacar yang tertentu.
20. Sukar untuk mengontrol nafsu seks.
21. Selalu memikirkan pacar saja.
22. Memikirkan pertunangan.
23. Memikirkan masalah perkawinan.
24. Bagaimana memutuskan pertunangan saya.
25. Mempunyai pacar yang tidak sepaham.
26. Kecewa dalam percintaan.
27. Memutuskan percintaan.
28. Cintanya tidak terbatas.
29. Terlalu memikirkan tentang teman jenis lain.
30. Haus akan cinta kasih saying.
G.
Home and Family ( HF )
1.
Menjadi celaan
orang tua
2.
Masalah ayah
3.
Masalah ibu
4.
Hidup dalam
keluarga yang tidak sehat
5.
Orang tua banyak
berkorban untuk saya
6.
Orang Tua
bercerai
7.
Ada kematian
dalam keluarga.
8.
Ayah tidak
mempunyai penghasilan
9.
Ibu tidak
mempunyai penghasilan
10. Saya merasa tidak mempunyai tempat tinggal yang
tetap.
11. Teman-teman tidak diterima secara ramah di rumah.
12. Rumah tangga yang tidak bahagia.
13. Keluarga yang selalu bertengkar.
14. Tidak sefaham dengan saudara-saudara saya.
15. Hubungan yang tidak baik dengan ayah/ibu tiri.
16. Tanggung jawab keluarga yang berat.
17. Orang tua terlalu mengharapkan terlalu banyak dari
saya.
18. Ada pertentangan pendapat antara saya dengan orang
tua.
19. Banyak membantu pekerjaan orang tua.
20. Orang tua sebagai penjudi.
21. Tidak mengatakan semua yang saya alami kepada orang
tua.
22. Orang tua tidak menaruh kepercayaan kepada saya.
23. Saya diperlakukan sebagai anak kecil di rumah.
24. Tidak mempunyai saudara kandung
25. Ingin lebih bebas di rumah.
26. Ayah terlalu jarang pulang
27. Terlalu berat pekerjaan di rumah.
28. Saya menghendaki latar belakang keluarga yang baik.
29. Turut campur tangan urusan keluarga lain.
30. Takut kepada seseorang dalam keluarga saya.
H.
Morals and Religion ( MR )
1.
Menjadi pengikut
agama yang pemeluknya sedikit.
2.
Menjadi anggota
kelompok yang kecil
3.
Dihinggapi
prasangka sosial terhadap agama.
4.
Kurang
mendapatkan dasar kerokhanian di sekolah.
5.
Merasa cemas
akan kekasaran pembicaraan di sekolah
6.
Ingin
mempersatukan diri dengan Tuhan.
7.
Kurang
kesempatan untuk mengembangkan agama saya.
8.
Ingin
mendapatkan lebih banyak kesempatan untuk mengagungkan agama.
9.
Kebingungan
dalam kepercayaan agama.
10. Kacau dalam masalah moral.
11. Malas pergi ketempat ibadah dan tidak suka beribadah
12. Dipaksa untuk pergi ketempat ibadah.
13. Tidak yakin akan agamanya.
14. Meragukan terhadap isi do’a-do’a.
15. Tidak berhasil menemukan hubungan agama dalam
kehidupan.
16. Menyangsikan akan adanya Tuhan.
17. Kehilangan keyakinan terhadap agama.
18. Ilmu pengetahuan bertentangan dengan agama saya.
19. Tidak pernah memeluk sesuatu agama.
20. Susah memikirkan tentang surga dan neraka.
21. Mempunyai perasaan berdosa.
22. Tidak kuat menghadapi godaan.
23. Tidak dapat melupakan kesalahan yang telah saya
perbuat.
24. Mendapatkan nama jelek.
25. Takut memikirkan ujian.
26. Norma moral saya menjadi lemah.
27. Sukar menghilangkan kebiasaan yang jelek.
28. Kadang-kadang menjadi tidak jujur.
29. Menjadi peminum
30. Tidak jujur di dalam kelas.
I.
Adjustment to College Work ( ACW )
1.
Merasa
kehilangan gairah bersekolah
2.
Tidak mempunyai
tujuan yang jelas dalam bersekolah.
3.
Tidak senang
bersekolah.
4.
Tidak tahu
bagaimana cara belajar yang baik.
5.
Bersekolah
karena desakan keluarga.
6.
Mendapat rapor
yang jelek.
7.
Takut akan
mengalami kegagalan dalam bersekolah.
8.
Tidak mempunyai
tujuan dalam bersekolah.
9.
Ingin pindah ke
sekolah yang lain.
10. Ingin keluar dari sekolah.
11. Terlalu banyak membawa pekerjaan dari sekolah.
12. Terlalu sering tidak masuk sekolah.
13. Tidak mempunyai cukup waktu untuk belajar.
14. Ingatan lemah.
15. Tidak tertarik kepada buku-buku yang penting.
16. Sukar di dalam mempelajari matematika.
17. Sukar di dalam mempelajari ilmu eksak pada umumnya.
18. Sukar dalam belajar.
19. Kurang dapat berpikir secara logic.
20. Sukar dalam mempelajari ilmu-ilmu sosial.
21. Takut memikirkan ujian.
22. Tidak dapat belajar pada waktu yang tepat.
23. Tidak dapat memusatkan pikiran.
24. Terganggu dalam membuat rencana kerja.
25. Terganggu dalam menggunakan perpustakaan.
26. Takut bicara dalam diskusi kelas.
27. Terlalu sedikit perbendaharaan kata-kata saya.
28. Lemah di dalam menulis.
29. Lemah dalam segi bahasa.
30. Tidak cukup mampu membaca dalam bahasa Inggris.
J.
The Future Vocational and Education ( FVE )
1.
Merasa gelisah
karena selalu menunda dalam memulai bekerja.
2.
Ragu-ragu apakah
sekolah/jurusan yang saya pilih sudah tepat.
3.
Keluarga
menentang dalam saya pilih sekolah/jurusan.
4.
Dikatakan bahwa
saya akan gagal dalam memilih pekerjaan.
5.
Ragu-ragu apakah
dengan bersekolah ini dapat menjamin ekonomi saya di masa depan.
6.
Tidak diterima
masuk jurusan/sekolah yang diinginkan.
7.
Keadaan tubuh
saya yang kurang cocok.
8.
Tidak tertarik
pada suatu pekerjaan.
9.
Takut memikirkan
kerja berat dalam kehidupan.
10. Meragukan nilai sekolah untuk masa depan.
11. Saya kurang percaya apakah saya akan berhasil dalam
kehidupan saya.
12. Belum mempunyai rencana untuk masa depan.
13. Tidak tahu sebenarnya apa yang saya inginkan.
14. Tidak dapat bekerja sambil belajar.
15. Memikirkan tentang pendidikan ketentaraan.
16. Tidak tahu nanti saya akan menjadi apa.
17. Tidak tahu di mana nanti kalau sudah dewasa akan
bertempat tinggal.
18. Harus mengambil keputusan untuk sesuatu pekerjaan
tertentu.
19. Membutuhkan penerangan/penjelasan tentang seluk
beluk macam-macam pekerjaan.
20. Ingin tahu kemampuan kerja pada diri saya.
21. Di sekolah membutuhkan pelatihan pekerjaan padahal
tidak ada.
22. Ragu-ragu dalam memilih pekerjaan.
23. Membutuhkan nasihat langkah selanjutnya sesudah
sekolah.
24. Bagaimana untuk dapat meneruskan belajar pada tahun
berikutnya.
25. Salah dalam memilih sekolah.
26. Takut tidak mendapatkan pekerjaan setelah lulus.
27. Tidak tahu bagaimana mencari pekerjaan.
28. Sekolah kurang memberikan pertolongan dalam mencari
pekerjaan.
29. Ragu-ragu mengenai kemampuan saya dalam mengerjakan
pekerjaan dengan baik.
30. Menyangsikan apakah saya dapat mendapatkan pekerjaan.
K.
Curruculum and Teaching Prosedures ( CTP )
1.
Sekolah terlalu
mengabaikan akan kebutuhan murid-murid.
2.
Suasana sekolah
yang tidak menyenangkan.
3.
Banyak Guru yang
tidak baik mengajarnya.
4.
Guru kurang
memahami mata pelajaran yang diasuhnya.
5.
Guru-guru kurang
berwibawa.
6.
Sukar belajar
karena lingkungannya.
7.
Tidak mempunyai
tempat tersendiri untuk belajar di rumah.
8.
Terlalu sedikit
buku-buku yang dibutuhkan ada dalam perpustakaan.
9.
Buku-buku
pelajaran sangat sukar untuk dimengerti.
10. Kurang mendapatkan pengetahuan yang cukup dari
sekolah sebelumnya.
11. Di sekolah tidak ada penasihat yang baik.
12. Kurang mempunyai teman di sekolah.
13. Guru-guru kurang perhatian kepada murid-muridnya.
14. Guru-guru kurang dapat memahami masalah
murid-muridnya.
15. Kurang bebas di dalam kelas.
16. Kurang dapat berbicara dengan ibu/bapak guru.
17. Kelas terlalu banyak muridnya.
18. Guru-guru terlalu banyak menerangkan.
19. Guru-guru terlalu teoretik.
20. Guru-guru sendiri tidak menjalankan apa yang
dianjurkan.
21. Menginginkan pelajaran tambahan.
22. Menginginkan kursus, tetapi dilarang.
23. Mata pelajaran yang diajarkan tidak berhubungan satu
dengan yang lainnya.
24. Mempunyai guru yang tidak adil.
25. Tidak senang terhadap seorang guru.
26. Sistem pengajaran yang tidak baik.
27. Adanya paksaan untuk mengikuti mata pelajaran yang
tidak saya senangi.
28. Terlalu banyak pekerjaan dalam beberapa mata
pelajaran.
29. Cara kenaikan kelas yang tidak adil.
30. Soal-soal ulangan yang terlalu sulit.
